358期:高钾血症,窦室心律,你认识吗?

时间:2018-03-10 10:00:11 作者:哈特瑞姆心律之声 阅读: 4057 点赞: 4 分享: 18

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《读心有术》心电图判读

358期

题干

52岁女性,患有糖尿病、收缩性心衰、慢性肾功能不全III期,服用β受体阻滞剂、ACEI治疗。近期心衰门诊就诊,给予醛固酮受体拮抗剂(安体舒通)治疗。1周后,患者出现恶心、呕吐、乏力,就诊于急诊科,血压80/60mmHg(既往血压正常)。心电图如下(ECG92A)。给予恰当治疗,2小时后复查心电图(ECG92B)。

问题:心电图表现?应予何种治疗方法

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答案

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诊断:ECG92A分析:节律规整,高钾血症阻滞;ECG92B分析:窦律,一度房室传导阻滞(AVB),广泛的非特异性T波改变。

英文解析

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中文翻译

解析:ECG92A示节律规整,98次/分。QRS波前后无P波。通过(在I、V4-V6导联)测量最大QRS波间期确定V2导联的QRS波的起始及V3导联QRS波的终末部分并非P波,而是QRS波的一部分。QRS波时限极度延长(0.36s)。QRS波如此之宽(>0.24s)只能考虑高钾血症。高钾血症可以导致心室肌弥漫性传导延缓,这是由于高钾血症时心肌细胞的静息膜电位的负值变小。细胞膜内外的钾离子平衡维持心肌细胞的静息膜电位(-90mV),正常时细胞内的钾离子浓度大于细胞外。当细胞外钾离子浓度增加时导致静息膜电位负值变小,接近细胞膜的阈电位(-60mV)(阈电位时钠离子快速内流会产生自发动作电位,即动作电位0相)。静息膜电位越接近阈电位,钠离子内流越缓慢,动作电位0相的上升速度减慢。动作电位0相的上升速度决定了浦肯野纤维和心室肌的传导速度。0相上升速度越慢,激动传导越慢,因此QRS波会增宽。所以高钾血症时0相上升速度减慢,通过心室肌的传导变慢,QRS波时限延长。QRS波增宽的其他原因包括心室肌肥厚、任何存在心室肌直接激动的情况(左或右束支传导阻滞、起搏QRS波、室性节律、WPW图形)或存在心肌纤维化时(如扩心病)。然而,QRS波超过0.24s的唯一情况是高钾血症。如果静息膜电位接近阈电位,心肌难以被激动,并出现心脏停搏。

该节律的病因并不确定,P波消失,可能是室性或交界区节律。然而也可能是窦性心律,相比心室肌,心房肌对高钾血症更敏感,甚至在QRS波增宽之前就可出现心房静止。此时,存在窦房结激动,但是心房肌不能被激动,因此P波消失。称之为窦室节律。

虽然醛固酮拮抗剂可减少收缩性心衰的死亡率,但是在肾功能不全的患者中应用时需格外小心,特别是同时接受ACEI或ARB治疗的患者,这些患者更容易出现高钾血症。

英文解析

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中文翻译

解析:予治疗几小时后获取ECG92B。节律规整,70次/分。尚可见P波位于每个QRS波之前,在I、III、aVL、aVF、V1-V3导联更清晰。P波在I、aVF导联正向,可能是正常窦律。PR间期恒定(0.22s),存在一度AVB。QRS波时限(0.10s)、形态正常。电轴0º~+90º度之间。QT和QTc正常(380/410ms)。多数导联T波低平,考虑非特异性T波改变。

高钾血症的治疗需要应用胰岛素快速降低血清钾离子(同时应用葡萄糖防止低血糖),促进钾离子向细胞内移动。虽然机制不清,但是钙离子也可以增加激动的传导速度。此外,乙烯磺酸钠树脂(降钾树脂)可以降低机体整体的钾离子水平。(翻译:北京医科大学附属潞河医院 郑志涛)

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